UTRECHT – Goede zorg begint met goede diagnostiek. Immers, zonder duidelijk inzicht in de oorzaken van de ziekte of aandoening is de kans op effectieve behandeling kleiner. Helaas is het diagnostisch proces ingewikkeld en komen verkeerde, gemiste of vertraagde diagnoses regelmatig voor. Bijna elke patiënt krijgt er in zijn of haar leven weleens mee te maken. Diagnosefouten kunnen ernstige gevolgen hebben voor de patiënt en zijn een belangrijke oorzaak van zorggerelateerde schade. Desondanks was er binnen de patiëntveiligheid tot voor kort weinig aandacht voor het probleem. Gelukkig is er sprake van een kentering.
Diagnosefouten zijn divers. Het kan van alles zijn: een foutieve laboratoriumuitslag, gebrekkige communicatie, onjuiste interpretatie, voortschrijdend inzicht, enz., enz. Een deel van de fouten is volgens Dr. Laura Zwaan terug te voeren op de complexiteit van het proces. Zwaan is onderzoeker bij het Instituut of Medical Education Research Rotterdam, verbonden aan Erasmus MC. “Voor symptomen zijn vaak verschillende verklaringen mogelijk. Een ziekte kan zich ook ontwikkelen, bijvoorbeeld een griep die zich in de tijd ontwikkelt tot een longontsteking. De zorgverleners hebben de lastige taak om uit alle aanwezige symptomen en bevindingen de relevante informatie te destilleren. Rekening houdend met de risico’s om een diagnose te missen, maar ook met de nadelen en risico’s van het doen van te veel diagnostische tests. Ten slotte zijn er veel verschillende mensen bij het proces betrokken, en vindt er veel informatieoverdracht plaats. .”
Onderbelicht
Diagnosefouten zijn lang onderbelicht gebleven, zowel in onderzoek als bij verbeterinitiatieven. Dit komt enerzijds door de complexiteit, en anderzijds door de veiligheidscultuur. Over een medicatiefout of een complicatie tijdens een operatie wordt gemakkelijker gepraat dan over een diagnosefout.
Het diagnostisch proces is in ontwikkeling. Er zijn in toenemende mate tools en instrumentarium beschikbaar voor de arts welke het diagnostisch proces kunnen ondersteunen. Denk aan snelle analyseapparaten, hightech CT en MRI scanners. Ook zijn er steeds meer tools en apps die de arts helpen bij het stellen van de diagnose. Een belangrijk kennishiaat is hoe app en tools (bijvoorbeeld tools basis van kunstmatige intelligentie) goed moeten worden ingebed in de praktijk.
Ontrafelen
Het onderzoek van Zwaan en haar collega’s richt zich zowel op het systematisch ontrafelen van het proces en het vinden en evalueren van oplossingen. Op verschillende manieren: calamiteitenonderzoek, analyse van Veilig incidentmeldingen, analyse van diagnosefouten aan de hand van vragenlijsten aan artsen en patiënten en literatuuronderzoek.
Zwaan promoveerde zij in 2012 op onderzoek naar diagnostisch redeneren. “Daarbij heb ik vanuit de psychologie bestudeerd hoe het proces werkt. Wat de valkuilen zijn en hoe kun je daar iets aan kunt doen.” In onderzoek dat Zwaan samen met collega’s uitvoert bij de Spoedeisende Hulp van het Haga Ziekenhuis in Den Haag wordt momenteel een nieuw perspectief op patiëntveiligheid onderzocht, het zogenaamde “Safety-II. Hierbij wordt – in tegenstelling tot veel onderzoek- niet alleen gekeken naar dingen die (bijna) misgaan, maar ook juist aandacht besteed aan de dingen die goed verlopen. Er valt namelijk ook veel te leren van de dingen die goed gaan in de praktijk. Voor dit project observeerden de onderzoekers vanuit verschillende perspectieven het diagnostisch proces patiënten met aspecifieke klachten. Hierbij werd praktijkvariatie geïdentificeerd. Door de variatie die in de praktijk zichtbaar was met een grote groep stakeholders te bespreken, werd geleerd van dingen die goed gaan.
Meer aandacht nodig
Volgens Zwaan is er meer aandacht voor het onderwerp nodig in Nederland. In de VS is er sinds 2015 -toen er en rapport van het toonaangevende National Academy for Science, Engineering en Medicine uitkwam- meer aandacht gekomen voor diagnosefouten. Gelukkig groeit ook in Europa de aandacht gestaag. Het eerste Europese congres Diagnostic Error in Medicine dat zij in 2016 in Rotterdam organiseerde trok 125 bezoekers, op het congres afgelopen jaar in Utrecht waren zo’n 200 bezoekers. Zwaan: “Het is een leuke, multidisciplinaire groep mensen die zich met het onderwerp bezighoudt: artsen, onderzoekers vanuit de psychologie en maatschappelijke gezondheid, onderwijskundigen, klinisch chemici, kwaliteit en veiligheidsmedewerkers.”
En meer onderzoek
Meer onderzoek is een belangrijke manier om zowel aandacht voor het onderwerp als verbetering te bewerkstelligen. Er zijn tal van thema’s en vraagstukken die nader onderzoek vragen. Waaronder het gebruik van AI-tools in het diagnostisch proces. “AI heeft heel veel potentie. Maar de invoering moet goed voorbereid worden. Hoe kunnen artsen het best samenwerken met de AI-tools? Wanneer zet je ze in en wanneer kun je wel en niet op de uitkomsten van de tools vertrouwen? Ook in het onderwijs valt nog winst te behalen, het oefenen met meer diverse casuïstiek is belangrijk. En ook in de praktijk moet ruimte zijn om te blijven leren, door feedback momenten te creëren.
Zwaan hoopt dat de komende jaren ook in Europa de aandacht voor het onderwerp zal blijven toenemen, want er is echt nog winst te behalen. Onder andere bij het opvolgen van afwijkende laboratoriumuitslagen en het maken van duidelijke afspraken over wie waar verantwoordelijk voor is in de keten. Ook de logistiek kan veel beter, bijvoorbeeld door de bereikbaarheid van de betrokken zorgverleners te verbeteren. Dat is echt laaghangend fruit.
Aanbevelingen
In een recent rapport ‘Risicoprofiel Diagnostisch Proces’ worden de risico’s in het diagnostisch proces in de ziekenhuiszorg samengevat. De auteurs doen een aantal praktische aanbevelingen om het risico op diagnosefouten te verkleinen.
Zorgverleners kunnen hun kennis over verschillende ziektepresentaties blijven verbeteren door blootstelling aan een diversiteit van casuïstiek. Het leren van diagnostische discrepanties en diagnosefouten en het faciliteren van feedback op het diagnostisch proces zijn hierbij goede opties.
Zorginstellingen kunnen diagnosefouten tot speerpunt maken en diagnosefouten en de risico’s in kaart te brengen, bijvoorbeeld door na te gaan hoe het terugkoppelen van afwijkende testresultaten geborgd is in de instelling en door calamiteiten en klachten van patiënten analyseren.
Voor bedrijven en onderzoeksorganisaties is een rol weggelegd met relevante vraagstellingen voor en financiering van onderzoek en tools om het diagnostisch proces te optimaliseren en de communicatie tussen arts en patiënt te verbeteren.