Verbeteren diagnostiek is teamwork

Dr. Maarten ten Berg: We moeten het proces binnen de technische, menselijke en financiële mogelijkheden zo goed mogelijk uitdenken en organiseren

(Door Wim Knol)
Maarten ten Berg werkt als klinisch chemicus in het UMC Utrecht. Doelmatig gebruik van laboratoriumdiagnostiek en de veiligheid van het diagnostisch proces hebben zijn bijzondere aandacht binnen de patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Zijn ambitie is bij te dragen aan “diagnostic excellence”, in het bijzonder ervoor te zorgen dat alle laboratoriumdiagnostiek volledig en efficiënt aangevraagd, gerapporteerd, geïnterpreteerd en gecommuniceerd wordt. De afgelopen jaren heeft hij vooral aandacht gehad voor het bevorderen van doelmatig aanvragen van labdiagnostiek en voor fouten in het proces van labdiagnostiek die kunnen leiden tot diagnosefouten. Hij is actief binnen commissies en werkgroepen  waaronder de Calamiteitencommissie van het UMC Utrecht, de Community Improving Diagnosis in Medicine en recent de landelijke werkgroep Risicoprofiel diagnostisch proces. Maarten is een echte wetenschapper. De  inhoud staat voor hem altijd voorop. Alleen op die manier is naar zijn overtuiging serieuze winst te behalen. Bijzaken, hoe belangrijk ook, staan vernieuwingen vaak in de weg.  Zo zit er altijd een financiële component in, weet hij. “Procesverbeteringen vragen om investeringen van de hele keten. Een voorbeeld: uniforme regionale beschikbaarheid van diagnostische data, waarmee zorgverleners en patiënten altijd alle gegevens ter beschikking hebben. Vanuit patiëntveiligheid en – vriendelijkheid een onomstreden idee. Implementatie leidt tot minder diagnostiek doordat herhaling van recente bepalingen minder nodig is. ‘Maar’ het geeft ook omzetverlies.  We zullen elkaar echt moeten vinden om de zorg toegankelijker, veiliger en doelmatiger te maken.” Maarten in de afgelopen 15 jaar flink aan de weg getimmerd in Nederland om aandacht te vragen voor verbetering van de diagnostiek en het diagnostisch proces. Onder andere samen met Laura Zwaan voor het probleem van diagnosefouten, de meest voorkomende categorie van calamiteiten in de medisch specialistisch zorg1 2. Een diagnosefout is een verkeerde, gemiste of vertraagde diagnose of het niet communiceren van de diagnose met de patiënt. De fouten doen afbreuk aan de kwaliteit van zorg en leiden tot hoge kosten in verband met ingediende claims.

Risicoprofiel

Hun signalen vonden weerklank. In vervolg op het overleg tussen de IGJ en de medische wetenschappelijke verenigingen over de waarde van de gehanteerde kwaliteitsindicatoren voor diagnostiek stelden zij in 2023 samen met een groot aantal medisch specialisten uit verschillende disciplines het Risicoprofiel Diagnostisch Proces op. Vervolgens stelde de IGJ aan de hand van het rapport het verbeterdoel Diagnostische processen op, waarmee de ziekenhuizen dit jaar aan de slag gaan. Het onderzoek bevestigt dat diagnosefouten veelvuldig voorkomen en niet zelden ernstige gevolgen hebben. Ze komen voor bij alle specialismen en hebben vaak een menselijke oorzaak. Ze treden met name op bij:
  • Klinisch redeneren, dat wil zeggen in situaties waarin de diagnose niet herkend wordt, bijvoorbeeld door aspecifieke klachtenpresentatie of multimorbiditeit;
  • Aanvullend onderzoek, waaronder het niet aanvragen van de juiste diagnostiek en foutieve interpretatie van het aanvullend onderzoek;
  • Opvolgen van afwijkende testuitslagen, waarbij de uitslag de hoofdbehandelaar niet bereikt, bijvoorbeeld door gebrekkige bereikbaarheid van zorgverleners, onvolledige overdracht of een niet ondersteunend technisch ontwerp van het elektronisch patiëntendossier (EPD);
  • Overdracht van zorg, voortkomend uit multidisciplinaire zorg en/of miscommunicatie tussen zorgverleners.
Ook patienten werd gevraagd naar ervaringen met diagnosefouten. Hieruit komende anamnese en lichamelijk onderzoek als meest risicovolle stappen naar voren. Patiënten geven aan zich niet gehoord te voelen, dat lichamelijk onderzoek onvoldoende uitgevoerd wordt of dat onjuiste conclusies zijn getrokken. 3

Urgentie

Uit de verkenning komt verder naar voren dat de meeste diagnosefouten volgens de werkgroep van specialisten vermijdbaar zijn. Waar Laura Zwaan het diagnostisch proces vooral vanuit haar psychologische achtergrond bestudeert, concentreert Maarten zich op het laboratoriumproces, met speciale aandacht voor de opvolging van uitslagen. “De hoofdvraag is hoe we ervoor zorgen dat we geen relevante uitslagen missen. Het diagnostisch proces is complex door de vele actoren die erbij betrokken zijn. Het is echt teamwork. Dat geldt dus ook voor het verbeteren van het proces. Ik denk dat dit onderwerp echt van belang is en dat we hier tijd en moeite in moeten steken.” Als voorbeeld wijst Maarten op wat mevrouw Cullen een aantal jaren geleden overkwam. Mevrouw Cullen overleed in 2018 aan baarmoederhalskanker als gevolg van een medische fout door het UMC Utrecht in 2011. De uitslag van de ingezette diagnostiek werd gerapporteerd, maar in eerste instantie niet gezien door de specialist. Gevolg was dat de diagnose werd gesteld toen de ziekte al vergevorderd was. Voor Maarten en collega’s van het UMC was deze casus aanleiding om zich in dit onderwerp vast te bijten. Hij nam deel aan de multidisciplinaire werkgroep ingesteld door de raad van bestuur, die de risico’s in het rapporteren en opvolgen van diagnostisch onderzoek in kaart heeft gebracht en het interne proces heeft verbeterd. Belangrijk onderdeel was dat de werkgroep in het ziekenhuis intensief met artsen en aio’s in gesprek ging over hoe zij werken en hoe de functionaliteiten van het EPD daarbij worden gebruikt. ” Daar hebben we veel inzicht door gekregen in het proces, onder andere dat je niet zomaar beleid kunt maken in de trant van ‘jullie moeten goed op de uitslagen letten.’ Naast beleid en werkafspraken werden verbeteringen in de functionaliteiten van het EPD doorgevoerd en werd scholing in aanvragen en opvolgen van labdiagnostiek geïntroduceerd. Het vroeg een investering van alle partijen, de raad van bestuur, de kwaliteitsafdeling, de laboratoria, de radiologie, artsen etc. En het is iets waar je aandacht aan moet blijven besteden zegt Maarten. 4

Menselijke factor

Het niet opvolgen van labuitslagen is een van de meest voorkomende oorzaken van diagnosefouten. Naast de cijfers over calamiteiten zijn hierover voor Nederland geen cijfers beschikbaar. Al wat ouder onderzoek uit de VS heeft laten zien een aanzienlijk aantal van labuitslagen nooit wordt bekeken.

De mens is een belangrijke factor bij diagnosefouten omdat er veel menselijke handelingen in het diagnostisch proces zitten. Zoals het beoordelen van een getal of scan, bij het maken van de keuzes over de opvolging, bij rapportages of de eventuele overdracht aan andere specialisten. En aan het begin van het proces bij het aanvragen van diagnostiek, het  materiaal verzamelen bij de juiste patiënt, het gebruik van de juiste buis, e.d.  Vóór en na het technische labonderzoek dus.“

Voor wat betreft het verbeteren van de opvolging is Maarten enthousiast over de aanbevelingen van de Amerikaanse onderzoeker Singh. De autoriteit op het gebied van diagnosefouten heeft een concept bedacht voor het verbeteren van de opvolging van diagnostiek door in het EPD een vlaggetje te plaatsen bij hoog-risico-diagnoses. Vervolgens wordt met behulp van een algoritme  gecheckt of de patiënt opvolging gehad heeft. Maarten: “Op die manier ontstaat een vangnet voor mogelijk ontbrekende opvolging. Dat is nodig, want standaardborging om met elkaar te bewaken dat de opvolging correct gebeurt ontbreekt. Je krijgt het systeem nooit helemaal dicht.”

Maarten wil graag een pilotproject doen om inzicht te krijgen in de benodigde inspanning versus wat het oplevert voor de patiënt. “De vraag is hoever we willen gaan. Welke foutmarge accepteren we? Eigenlijk wil je niets missen, maar dat kost mogelijk veel moeite en geld.”

Verbeterdoelen

Ten Berg voelt zich gesteund door de opdracht van de IGJ aan de ziekenhuizen om de voorheen gehanteerde risico-indicatoren te vervangen door concrete verbeterdoelen, ook ten aanzien van het diagnostisch proces. Van check naar act dus. “Daarmee kun je veel beter prioriteren en gerichter actie ondernemen. Te denken valt aan doelen als ‘terugkoppeling en bespreken van diagnoses’, ‘rapportagesysteem op orde’ of ‘voldoende onderwijs in klinisch redeneren.’  Onlangs  organiseerde de Inspectie een inspiratiesessie om ideeën uit te wisselen waarmee de ziekenhuizen volgend jaar aan de slag kunnen. Maarten was één van de sprekers. In vervolg op de ziekenhuizen zou het goed zijn om ook een risicoprofiel van de eerstelijns diagnostiek te maken, vindt Ten Berg. “We weten nog niet goed waar het misgaat bij de huisarts. In ieder geval is het proces in de eerstelijn anders dan bij diagnostiek in het ziekenhuis. Dit geeft andere risico’s.” 5 Mijn indruk is dat er wel verbeteringen zijn: in het EPD, betere portalen en verdergaande digitalisering. Maar net als in het ziekenhuis doen zich bij het zien en opvolgen van uitslagen ook problemen voor, blijkt uit buitenlands onderzoek. Ik ben benieuwd hoe dat in Nederland is.”

Slim datagebruik

Ten Berg is ervan overtuigd dat er veel winst te behalen is in de diagnostiek door het slim gebruiken van data. “Het UMC Utrecht is pionier op het gebied van data- en AI-toepassingen. Met alleen slimme systemen, zonder de mens, komen we er voorlopig niet. Maar ze kunnen ons wel helpen patiëntdata beter beschikbaar te maken en te benutten.” Als voorbeeld wijst hij op Isabel Healthcare, een patiëntdatasysteem dat artsen ondersteunt bij de diagnose. 6 “Dergelijke hulpsystemen verkleinen het risico op het missen van zaken en helpen de diagnose onderbouwen. Het is te vergelijken met een  schaakcomputer. Je kiest een richting en toetst aan het systeem of checkt achteraf of je de juiste keuze gemaakt hebt. Mensen die zowel encyclopedische kennis hebben als goed strategische kunnen denken zijn zeldzaam. We zijn nu eenmaal niet allemaal grootmeester. Het zou handig zijn als de computer ons helpt om de verschillende soorten diagnostische data en klinische data te integreren. Volgens Maarten moet er moet nog veel gebeuren om te oogsten. “Om serieuze stappen te zetten is er bijv. nog veel werk te verzetten wat betreft het delen van data en het ontwikkelen van algoritmen.” Maar er zijn veel goede initiatieven op dit gebied waarvoor geld beschikbaar komt en waarbij partijen elkaar weten te vinden. Maarten verwacht bijvoorbeeld veel van samenwerking in de regio en van het recent gestarte Trinitas Dx consortium 7, waarin gewerkt zal worden AI-gestuurde analyse van (laboratorium)diagnostiek.

Toetsen en checken

Het volledig uitsluiten van fouten is niet haalbaar volgens Maarten, maar we moeten het proces binnen de technische, menselijke en financiële mogelijkheden zo goed mogelijk uitdenken en organiseren. “De bouwers van Watson, de bekende IBM-computer, dachten dat je diagnostiek op basis van beschikbare medische literatuur en zorgdata met behulp van algoritmes kon automatiseren. Dat bleek niet eenvoudig en liep vooralsnog uit op een teleurstelling/mislukking, maar de denkrichting is wel goed. Het hoort bij diagnostiek dat we het niet in één keer zien. Misschien kunnen we een ‘Chess.com’ bouwen die helpt bij de beoordeling van een aspecifieke uitslag.”

Als labprofessional voelt Maarten zich niet alleen verantwoordelijk voor het labproces, van het moment dat de dokter iets wil tot en met de uitslag, maar óók voor het optimaliseren van het proces voor en na de labdiagnostiek. ”Dat vraagt om samen verder kijken dan je eigen domein en deelbelang, ook binnen onze eigen beroepsgroep. En om vasthoudendheid en lange adem. Het is een continu proces, waarin je samen kritisch naar het proces moet blijven kijken. Het is teamwork.  Alleen win je niet van een grootmeester, samen kom je een stuk verder.”

Share